Registratieformulier bezoek HGC
Ik bezoek vandaag HGC.
Beantwoord de volgende vragen:
Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten ?
Heb je het nieuwe Coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld (in een lab) ?
Heb je een huisgenoot/gezinslid met het Coronavirus en heb je in de afgelopen 10 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had ?
Ben je in quarantaine omdat je direct contact had met iemand waarbij het Coronavirus is vastgesteld ?
Ben je korter dan 10 dagen geleden terug gekomen uit een land/regio met code oranje/rood ?
Alle antwoorden met
NEE
beantwoordt lees dan het
coronaprotocol
en vul het formulier naar waarheid in.
Voornaam *
Achternaam *
Telefoonnummer *
Emailadres *
Club
Ik bezoek HGC *
Vandaag
vrijdag 22 november
Morgen
zaterdag 23 november
Overmorgen
zondag 24 november
Aankomsttijd
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
:
00
15
30
45
Vertrektijd (indien onbekend een indicatie geven)
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
00
15
30
45
Ik geef toestemming voor het verwerken van mijn gegevens in het kader van het GGD contactonderzoek
Aanmelden als lid